Page 17 - GUIDE-INFORMATION-40P_GENERIQUE_2019
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Si vous souhaitez vous affilier, veuillez compléter ce document dans son intégralité
et le retourner dans l’enveloppe fournie (sans l’affranchir) ou dans une enveloppe timbrée à l’adresse suivante :
Complémentaire Retraite des Hospitaliers - 91973 Courtaboeuf Cedex
1
Réservée aux agents hospitaliers
Doc : 819999/100
    Votre affiliation
 Je soussigné(e) (cocher la case correspondante) Madame Mademoiselle Monsieur Nom : ............................................................................................................................... Prénom : .......................................................................................................................... Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Adresse personnelle : ........................................................................................................ .........................................................................................................................................
Année d’entrée dans la Fonction publique hospitalière :
Nom complet et adresse de l’établissement : ...................................................................... ......................................................................................................................................... Pays : ............................................................................................................................... demande à m’affilier au régime Complémentaire Retraite des Hospitaliers. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice d’information et du Règlement de la CRH. Je précise que je suis en activité de service à ce jour (présent à mon poste). Je certifie l’exactitude de mes déclarations.
Pour les nouvelles affiliations à compter du 1er avril 2008, Allianz Vie garantit le versement viager des rentes dans les conditions visées à l’article 3.1 de la Notice d’information.
     2 Recouvrement des cotisations versées à Allianz
Cadre réservé à Allianz
Code n° : Certificat :
      Numéro C.G.O.S : Lettre
Né(e) le : 19
Commune de naissance : ................................................. .................................................................................... .................................................................................... Département de naissance :
Pays de naissance : ..................................................... E-mail : ........................................................................ Téléphone : .................................................................. Pays de la résidence fiscale : .......................................... N° de sécurité sociale :
Clé
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice d'Information et du Règlement de la CRH.
       Je soussigné(e) (cocher la case correspondante)   Madame Mademoiselle Monsieur
Nom : ............................................................................................................................... Prénom : .......................................................................................................................... Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Adresse personnelle : ........................................................................................................ ......................................................................................................................................... Né(e) le : 19
Exerçant les fonctions de.................................................................................................... À (indication du nom complet et adresse de l’établissement) ................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
autorise que cette cotisation soit prélevée d’office sur ma rémunération et versée par l’organisme Payeur à : Allianz Vie FONDS HOSPITALIERS, Banque Postale N° 3094599K033. Cette demande peut prendre effet immédiatement ou, au plus tard, dans les deux mois suivant celui de sa réception par l’administration dont je relève. Elle demeurera valable, sauf si je perds mon droit à rémunération totale ou partielle, pour toute la durée de la convention souscrite entre le C.G.O.S et Allianz Vie.
  Je choisis un taux de cotisation égal à
2,50% 3,50% 4,50% 5,50% de mon traitement indiciaire brut.
Date souhaitée de 1ère cotisation :
mois année
Pour les agents travaillant à temps partiel
(répondre uniquement si vous êtes concerné(e)) : Je souhaite cotiser sur la base
d’un temps partiel d’un temps plein.
             COMPLÉTEZ ET SIGNEZ LE DOS DE CETTE DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION 17
    Réf : DOCPLA0000001901

































































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