Page 18 - GUIDE-INFORMATION-40P_GENERIQUE_2019
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3 Garantie en cas de décès
  En cas de décès de l’affilié pendant la phase de constitution du complément de retraite, une prestation en cas de décès sera versée sous forme de capital aux bénéficiaires ci-après-désignés*. Lorsque le(s) bénéficiaire(s) est(sont) nommément désigné(s), la clause doit indiquer leurs noms, prénoms, date de naissance, lieu de naissance, nom de jeune fille et coordonnées. Ces informations, utilisées par l’assureur en cas de décès, sont nécessaires pour faciliter la recherche du(des) bénéficiaire(s).
Désignation de plusieurs bénéficiaires : si les bénéficiaires sont désignés en rangs successifs, il convient d’indiquer «à défaut» entre chacun d’eux. Si les bénéficiaires sont désignés conjointement, il convient de préciser «par parts égales entres eux» ou le pourcentage du capital à répartir entre eux.
.................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ etàdéfautleshéritiersdel’affilié.
À défaut de désignation, le(s) bénéficiaire(s) en cas de décès seront :
- le conjoint de l’assuré non séparé de corps
- à défaut la personne qui lui est liée par un pacte civil de solidarité (PACS) au jour du décès
- à défaut les enfants nés ou à naître de l’assuré, par parts égales entre eux, vivants ou représentés
- à défaut les héritiers de l’affilié.
Information sur la désignation du concubin : Il est rappelé que votre concubin ne fait pas partie des bénéficiaires désignés dans la clause type. La qualité de concubin étant difficile à établir, vous pouvez désigner nominativement votre concubin afin de faciliter le versement des capitaux décès. Il faudra alors veiller à faire évoluer votre clause bénéficiaire si votre situation change et que vous n’êtes plus en concubinage avec la personne désignée bénéficiaire.
  4 Informations complémentaires
5 Signature
 En vertu de l’article L.132-5-3 du Code des Assurances, vous disposez de la faculté de renoncer à votre affiliation pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle vous avez été informé que votre affiliation est conclue. Cette date correspond à la date de signature de la demande individuelle d’affiliation. La renonciation doit être faite par lettre recommandée avec Avis de réception, envoyée à Allianz à l’adresse suivante : Allianz Vie - Direction des Opérations Collectives - Centre de service Hospitaliers - TSA 21006 - 67018 Strasbourg Cedex. Modèle de lettre de renonciation : “Messieurs, Je déclare renoncer à mon affiliation à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers. Je demande le remboursement des cotisations versées (.......... €) dans un délai de 30 jours. Je vous rappelle ci-après mes coordonnées : Nom, Prénom, N° code établissement ............. N° de certificat ............. Je vous prie d’agréer, Messieurs, l’expression de mes sentiments distingués. Date et signature”.
À réception de la lettre recommandée par l’assureur, l’affiliation au contrat et toutes ses garanties prennent fin. La (les) cotisation(s) sera(ont) remboursée(s) dans les 30 jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée.
  Signature de l’affilié(e) :
 Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice d’Information,
du Règlement de la CRH et de la mention sur la renonciation située au point 4.
Fait à ...................................................................................................................................
Le..........................................................................................................................................
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