Page 16 - GUIDE INFOS 2024

VOTRE DEMANDE INDIVIDUELLE D’AFFILIATION
Si vous souhaitez vous affilier à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers (CRH), veuillez compléter ce document dans son intégralité et le retourner sans l’affranchir à l’adresse suivante :
C.G.O.S – CRH
LIBRE REPONSE 54859 - 75642 PARIS CEDEX 13
i Joindre également une photocopie recto/verso de votre carte d’identité nationale ou de votre titre/carte de séjour.
1 Votre affiliation
Je soussigné(e) (cocher la case correspondante) Madame Monsieur
Nom : ...................................................................................................................................................... Prénom : ................................................................................................................................................. Nom de naissance : ................................................................................................................................. Adresse personnelle : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................................
Année d’entrée dans la Fonction publique hospitalière :
Nom complet et adresse de l’établissement : ............................................................................................. ................................................................................................................................................................ Pays : ...................................................................................................................................................... demande à m’affilier à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance
de la Notice d’Information de la CRH. Je précise que je suis en activité de service à ce jour (présent à mon poste). Je certifie l’exactitude de mes déclarations.
Numéro C.G.O.S : Lettre Né(e) le :
Commune de naissance : ................................................. .................................................................................... .................................................................................... Département de naissance :
Pays de naissance : ..................................................... E-mail : ........................................................................ Téléphone : .................................................................. Pays de la résidence fiscale : ........................................ N° de sécurité sociale :
Clé
2 Recouvrement des cotisations* versées à Allianz
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Réservée aux agents hospitaliers
Réservée aux agents hospitaliers
Cadre réservé à Allianz
Code n° : HP819999/100 Certificat :
Je soussigné(e) (cocher la case correspondante) Madame Monsieur
Nom : ............................................................................................................................................................ Prénom : ....................................................................................................................................................... Nom de naissance : ....................................................................................................................................... Adresse personnelle : ..................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Né(e) le : Exerçant les fonctions de............................................................. À (indication du nom complet et adresse de l’établissement) ................................................................................................ ......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... autorise que cette cotisation soit prélevée d’office sur ma rémunération et versée par l’organisme Payeur à : Allianz Retraite FONDS HOSPITALIERS, Banque Postale N° 3094599K033. Cette demande peut prendre effet immédiatement ou, au plus tard, dans les deux mois suivant celui de sa réception par l’administration dont je relève. Elle demeurera valable, sauf si je perds mon droit à rémunération totale ou partielle, pour toute la durée de la convention souscrite entre le C.G.O.S et Allianz Retraite. Cette cotisation peut être déductible du revenu net global imposable.
Par défaut, les cotisations sont considérées comme étant déductibles du revenu net global soumis à l’impôt sur le revenu. Si vous souhaitez renoncer à la déductibilité fiscale, vous pourrez exercer l’option pour la non déductibilité prévue à l’article L. 224-20 du Code monétaire et financier.
Cette option devra être exercée, par écrit, auprès de l’Assureur au plus tard lors du versement.
Je choisis un taux de cotisation égal à
2,50% 3,50% 4,50% 5,50%
de mon salaire brut mensuel de base (traitement indiciaire + CTI).
Date souhaitée de 1ère cotisation :
La 1ère cotisation doit se faire dans un délai maximum de 3 mois à partir de la date de signature.
mois année
Pour les agents travaillant à temps partiel
(répondre uniquement si vous êtes concerné(e)) : Je souhaite cotiser sur la base
d’un temps partiel d’un temps plein.
* Règlement des versements volontaires programmés mensuels à Allianz.
VOTRE DEMANDE INDIVIDUELLE D’AFFILIATION
Réf:DASINT0000002401