Page 17 - GUIDE INFOS 2024

VOTRE DEMANDE INDIVIDUELLE D’AFFILIATION
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Recouvrement des cotisations* versées à Allianz (suite)
Réservée aux agents hospitaliers
Réservée aux agents hospitaliers
Profil financier
Revenus annuels nets du foyer fiscal (N-1)
< à 25 000 € de 25 000 à 50 000 de 50 000 à 75 000 €
de 75 000 à 100 000 € de 100 000 à 150 000 €
Si > 150 000 €, préciser le montant des revenus ..............................................................................................................................................................
Estimation du patrimoine du foyer fiscal (N-1)
< à 100 000 € de 100 000 à 300 000 € de 500 000 à 750 000 € de 750 000 à 1 000 000 € Si > 1 000 000 €, préciser le montant du patrimoine
Composition du patrimoine :
Patrimoine immobilier ........................................% Patrimoine financier ........................................%
de 300 000 à 500 000 €
Patrimoine professionnel ........................................%
Origine des fonds investis
(à compléter pour tout versement dès le 1er euro)
Salaire
Donation
Rachat de contrat d’assurance vie
Gain aux jeux
Remboursement de CAT
Vente d’un bien immobilier
Revenus professionnels exceptionnels (prime, bonus, intéressement...)
Remboursement de compte courant d’associé
Autres (à préciser) ............................................................................................................................................................................................................
Succession
Rachat de compte titres/PEA
Distribution de dividendes
Accumulation d’épargne
Cession de parts sociales
Indemnités diverses (licenciement, divorce, invalidité) Vente d’œuvres d’art
Fonds provenant de l’étranger
Personne Politiquement Exposée (cf. définition ci-dessous)
Exercez-vous ou avez-vous cessé d’exercer depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ?.............................................. Oui Non
Si Oui :
Quelle fonction exercez-vous ou exerciez-vous ?............................................ Dans quel pays ?................................................................................................. Un membre direct de votre famille ou une personne connue pour vous être étroitement associée exerce t-elle ou a t-elle cessé d’exercer depuis moins
d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? Oui Non Si Oui :
Identité de la personne............................................................................... Lien avec le souscripteur..................................................................................... Quelle fonction ?........................................................................................ Dans quel pays ? ................................................................................................
Pays de résidence fiscale France Autre (préciser) ...................................................................................................................................................
* Règlement des versements volontaires programmés mensuels à Allianz.
Liste et définition des personnes politiquement exposées : 1. Les personnes qui exercent ou ont cessé d’exercer depuis moins d’un an, une fonction politique, juridictionnelle ou administrative parmi les fonctions suivantes : Chef d’état, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission européenne. Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen, membre de l’organe dirigeant d’un parti ou groupement politique soumis aux dispositions de la loi n° 88-227 du 11 mars 1988 ou d’un parti ou groupement politique étranger. Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours. Membre d’une cour des comptes. Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale. Ambassadeur ou chargé d’affaire. Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée. Membre d’un organe d’ad wministration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique. Directeur, directeur adjoint, membres du conseil d’une organisation internationale créée par un traité, ou une personne qui occupe une position équivalente en son sein. 2. Les personnes connues pour être des membres directs de la famille d’une personne visée au 1 : Le conjoint ou le concubin notoire. Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère. Les enfants, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère. Les ascendants au premier degré. 3. Les personnes connues pour être étroitement associées à une personne visée au 1 : Les personnes physiques qui, conjointement avec la personne mentionnée au 1, sont bénéficiaires effectifs d’une personne morale, d’un placement collectif, d’une fiducie ou d’un dispositif juridique comparable de droit étranger. Les personnes physiques qui sont les seuls bénéficiaires effectifs d’une personne morale, d’un placement collectif, d’une fiducie ou d’un dispositif juridique comparable de droit étranger connu pour avoir été établi au profit de la personne mentionnée au 1. Toute personne physique connue comme entre- tenant des liens d’affaires étroits avec la personne mentionnée au 1.
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