Page 18 - GUIDE INFOS 2024

VOTRE DEMANDE INDIVIDUELLE D’AFFILIATION
3 Garantie en cas de décès
4 Informations complémentaires 5 Signature
18 3/4 N’OUBLIEZ PAS DE RENSEIGNER LA PARTIE «VOTRE CADEAU DE BIENVENUE» EN PAGE 4
Réservée aux agents hospitaliers
Réservée aux agents hospitaliers
En cas de décès de l’affilié avant mise en prestation de l’intégralité des droits, une prestation sera versée sous forme de capital aux bénéficiaires ci-après désignés. Lorsque le(s) bénéficiaire(s) est(sont) nommément désigné(s), la clause doit indiquer leurs noms, prénoms, date de naissance, lieu de naissance, nom de naissance et coordonnées. Ces informations, utilisées par l’assureur en cas de décès, sont nécessaires pour faciliter la recherche du(des) bénéficiaire(s). Désignation de plusieurs bénéficiaires : si les bénéficiaires sont désignés en rangs successifs, il convient d’indiquer «à défaut» entre chacun d’eux. Si les bénéficiaires sont désignés conjointement, il convient de préciser «par parts égales entres eux» ou le pourcentage du capital à répartir entre eux.
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.............................................................................................................................................................................................et à défaut les héritiers de l’affilié.
À défaut de désignation, le(s) bénéficiaire(s) en cas de décès seront :
- le conjoint non séparé de corps ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) de l’affilié
- à défaut les enfants nés ou à naître de l'affilié, par parts égales entre eux, vivants ou représentés
- à défaut les héritiers de l'affilié.
Information sur la désignation du concubin : Il est rappelé que votre concubin ne fait pas partie des bénéficiaires désignés dans la clause type. La qualité de concubin étant difficile à établir, vous pouvez désigner nominativement votre concubin afin de faciliter le versement des capitaux décès. Il faudra alors veiller à faire évoluer votre clause bénéficiaire si votre situation change et que vous n'êtes plus en concubinage avec la personne désignée bénéficiaire.
En vertu de l’article L.132-5-1 du Code des Assurances, vous disposez de la faculté de renoncer à votre affiliation pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle vous avez été informé que votre affiliation est conclue. Cette date correspond à la date de signature de la demande individuelle d'affiliation. La renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Allianz à l’adresse suivante : Allianz - Centre de Solutions Clients Collectives Retraite - Centre de service Hospitaliers - TSA 21006 - 67018 Strasbourg Cedex. Modèle de lettre de renonciation : “Messieurs, Je déclare renoncer à mon affiliation à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers. Je demande le remboursement des cotisations versées (.......... €) dans un délai de 30 jours. Je vous rappelle ci-après mes coordonnées : Nom, Prénom, N° code établissement ............. N° de certificat ............. Je vous prie d’agréer, Messieurs, l’expression de mes sentiments distingués. Date et signature”. À réception de la lettre recommandée par l’assureur, l’affiliation au contrat et toutes ses garanties prennent fin. La (les) cotisation(s) sera(ont) remboursée(s) dans les 30 jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée.
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice d'Information de la CRH et de la mention sur la renonciation située au point 4.
Fait à ...................................................................................................................................
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Signature de l’affilié(e) :
VOTRE DEMANDE INDIVIDUELLE D’AFFILIATION