A l’hôpital, chez le médecin, tous les frais ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale ou les complémentaires santé. Des forfaits et participations restent à votre charge : le forfait hospitalier de 20 euros par jour en cas d’hospitalisation (15 euros par jour en établissement psychiatrique), la participation forfaitaire d’1 euro à chaque consultation médicale, la participation forfaitaire « actes lourds » de 24 euros pour les actes dépassant 120 euros, une franchise médicale de 0,50 euro par boite de médicament et de 2 euros par transport sanitaire. Seul le forfait hospitalier est pris en charge par votre mutuelle complémentaire et peut faire l’objet d’un remboursement.
Parfois c’est bien après les soins, notamment lorsque le patient a bénéficié du tiers payant (il n’y a rien à lui rembourser), que l’assurance maladie réclame ces « frais de santé » au patient.
En matière de santé, pour le patient, tout n’est pas gratuit. Une partie des tarifs des consultations et des actes médicaux peuvent rester à votre charge. Et cette partie (variable) n’est ni totalement remboursée par la Sécurité sociale, ni par votre complémentaire santé. Les lois de 2004 et de 2008 instaurent en effet une participation forfaitaire du patient pour tout acte et consultation. Le plus souvent, ces sommes sont prélevées par l’assurance maladie à l’occasion du remboursement des soins. Mais si vous avez bénéficié du tiers payant (et que vous n’avez rien payé), la Sécurité Sociale peut vous demander après coup de récupérer les « frais de santé » que vous devez.
Le forfait hospitalier
En cas de séjour d’au moins 24 heures en hôpital ou clinique, le patient doit s’acquitter d’un forfait de 20 euros par jour (ou 15 euros dans un établissement psychiatrique). Le « forfait hospitalier » a été créé en 1983, pour soutenir financièrement le système de santé. Il correspond à une participation du patient aux frais d’hébergement lors de son séjour. Mais il existe des exceptions. Le forfait hospitalier ne s’applique pas en cas d’hospitalisation dans les quatre derniers mois de grossesse, pour les enfants de moins de trente jours, pour les accidents du travail, les bénéficiaires de la CMU, ou encore aux victimes de terrorisme… `
Ce forfait est passé de 18 à 20 euros au 1er janvier 2018.
Attention : le forfait hospitalier peut être remboursé par votre complémentaire santé si votre contrat le prévoit.
La participation forfaitaire
Elle a été instaurée en 2005. C’est une somme de 1 euro payée par le patient quand il consulte un médecin, ou quand il fait faire une radio ou un prélèvement dans un laboratoire d’analyses biologiques. Les patients qui souffrent d’une affection longue durée ou qui perçoivent une pension d’invalidité doivent aussi la régler.
Il existe toutefois un plafond : 50 euros par an et par personne.
Attention : la participation forfaitaire n’est pas prise en charge par la mutuelle santé complémentaire.
La participation forfaitaire «actes lourds»
Créé en 2006, la participation forfaitaire « actes lourds » est un forfait de 24 euros à payer directement au praticien libéral ou à l’établissement de soins, pour les actes dont le montant est égal ou dépasse 120 euros, y compris ceux réalisés en hospitalisation à domicile (HAD). Par exemple, l’appendicectomie sous anesthésie par célioscopie à 284,09 euros.
Cette participation, désormais fixée à 24 euros, a augmenté de 6 euros au 1er janvier 2019. Elle était de 18 euros depuis 2011. Et jusqu’à cette année, les complémentaires santé le remboursaient intégralement. Mais désormais, les 6 euros d’augmentation ne sont plus systématiquement remboursés par les complémentaires, qui ont déjà dû absorber, le 1er janvier 2018, la hausse de 18 à 20 euros du forfait hospitalier journalier.
La franchise médicale
Depuis 2008, une « franchise médicale » s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. La franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence (appel du Samu centre 15). Il existe, par ailleurs, de nombreuses exonérations. Elle ne s’applique pas aux enfants ni aux jeunes de moins de 18 ans. Pas de franchise médicale non plus pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement. Les bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle), de l’Aide médicale d’État et de l’ACS (Aide au paiement d’une complémentaire santé) sont aussi exonérés. Cette franchise ne s’applique pas en cas d’hospitalisation.
La « franchise médicale », a été fixée à 0,50 euro par boîte de médicaments, et sur chaque acte paramédical (dans la limite de 2 euros par jour). Elle est de 2 euros pour chaque transport sanitaire (dans la limite de 4 euros par jour).
Attention: comme pour la participation forfaitaire, elle ne peut pas être prise en charge par la mutuelle de santé complémentaire.